Fístulas anorrectales: anatomía, clasificación y tratamiento
Parks, relación con esfínteres, RM y técnicas que protegen la continencia.
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La fístula anorrectal es una comunicación anormal, habitualmente entre el canal anal y la piel perianal, que persiste como un trayecto inflamatorio. En muchas fístulas criptoglandulares, una infección de una glándula anal produce primero un absceso y después queda un trayecto que drena de manera intermitente. El objetivo del tratamiento es resolver sepsis y trayecto conservando la continencia. [1,2]
1. Anatomía que explica la enfermedad
Las criptas y glándulas anales se relacionan con la línea dentada. El esfínter anal interno contribuye al tono de reposo; el externo y el músculo puborrectal participan en el control voluntario y la continencia. Entre ambos esfínteres existe el espacio interesfintérico, una vía importante de propagación de la infección.
Un trayecto puede permanecer bajo, cruzar una porción del esfínter externo o extenderse a espacios más profundos. Esta relación determina si abrirlo destruiría músculo relevante. El orificio cutáneo visible no permite conocer toda la anatomía; puede haber ramas, abscesos ocultos y extensión en herradura.
2. Absceso y fístula: fases relacionadas, problemas diferentes
El absceso es una colección que necesita drenaje. La fístula es una vía persistente de comunicación. Dolor pulsátil, fiebre y una masa dolorosa orientan hacia absceso; secreción recurrente, manchado, irritación y episodios de hinchazón que mejoran al drenar orientan hacia fístula. Una fístula que deja de drenar y vuelve a doler puede haber formado un nuevo absceso.
Los abscesos profundos pueden no generar una gran lesión externa. Dolor rectal, dificultad al sentarse y síntomas sistémicos requieren exploración cuidadosa. No se fuerza un tacto doloroso ni una sonda a través de un trayecto: puede producirse un falso camino y dificultar la cirugía.
3. Clasificación de Parks
| Tipo | Recorrido anatómico | Relevancia quirúrgica |
|---|---|---|
| Interesfintérica | Entre esfínter interno y externo, hacia piel | Algunas formas bajas permiten apertura con riesgo funcional reducido. |
| Transesfintérica | Cruza el esfínter externo hacia la fosa isquioanal | Importa cuánto músculo cruza: baja y alta no se manejan igual. |
| Supraesfintérica | Asciende por el espacio interesfintérico y pasa por encima del complejo esfinteriano | Suele requerir estrategia conservadora del esfínter. |
| Extraesfintérica | Comunica recto y piel por fuera del complejo, a través de planos profundos | Investigar origen no criptoglandular, trauma u otra patología. |
Esta clasificación describe el trayecto. La distinción simple/ compleja añade cantidad de esfínter comprometido, ramas, recurrencia y condiciones del paciente. Su utilidad es anticipar la posibilidad de incontinencia y seleccionar la estrategia.
4. Cuándo se considera compleja
Son relevantes las fístulas altas, las que cruzan una proporción importante del esfínter externo, trayectos múltiples o en herradura, recurrencias, enfermedad de Crohn, radioterapia, malignidad y continencia previamente alterada. Una fístula anterior en una mujer puede requerir especial cautela por la anatomía y posibles lesiones obstétricas.
Las fístulas simples suelen ser interesfintéricas o transesfintéricas bajas, con poca afectación del esfínter externo y función conservada. Una referencia práctica es menos de aproximadamente 30% de músculo externo para formas bajas seleccionadas; no es un permiso automático para cortar. La valoración funcional y anatómica sigue siendo necesaria. [1]
5. Otras causas de fístula perianal: no todo trayecto es criptoglandular
La mayoría de las fístulas anales clásicas se originan por el mecanismo criptoglandular: infección de una glándula anal → absceso → persistencia de un trayecto entre el canal anal y la piel. Sin embargo, cuando la anatomía, la evolución o los antecedentes no encajan con ese patrón, se debe buscar una causa secundaria. Identificarla cambia el tratamiento: una fistulotomía apropiada para una fístula criptoglandular simple puede ser inadecuada en enfermedad de Crohn activa, radiación, malignidad o una lesión que en realidad corresponde a hidradenitis o enfermedad pilonidal.
| Causa | Fisiopatología | Pistas clínicas | Qué cambia en el manejo |
|---|---|---|---|
| Criptoglandular | Obstrucción/infección de glándulas anales que desembocan en criptas de la línea dentada → absceso → trayecto persistente. | Antecedente de absceso perianal, drenaje recurrente, un orificio externo, sin datos sistémicos de otra enfermedad. | La anatomía del trayecto y el riesgo para continencia dirigen fistulotomía, setón, LIFT, colgajo u otras técnicas. |
| Enfermedad de Crohn | Inflamación transmural intestinal con ulceración profunda, penetración y formación de abscesos/fístulas; puede coexistir proctitis. | Múltiples orificios, trayectos complejos o altos, recurrencia, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, úlceras/fisuras atípicas, estenosis o proctitis. | Primero controlar sepsis; en enfermedad compleja suele combinarse setón de drenaje con terapia médica, especialmente anti-TNF. La cirugía de cierre se selecciona según anatomía y control de la proctitis. |
| Trauma / iatrogenia / cirugía | Lesión del canal anal, recto o periné con contaminación, dehiscencia o comunicación persistente. | Inicio posterior a cirugía anorrectal, trauma penetrante, procedimientos pélvicos o lesión obstétrica. | Definir anatomía y función esfinteriana antes de reparar; puede requerir reconstrucción más que una simple fistulotomía. |
| Radioterapia | Endarteritis, isquemia, fibrosis y mala cicatrización tisular favorecen ulceración y comunicaciones anormales. | Antecedente de radiación pélvica, tejidos fibróticos, dolor, sangrado, ulceración o mala cicatrización. | La reparación es más difícil; se individualizan drenaje, reconstrucción, derivación y control de complicaciones de radiación. |
| Neoplasia | Invasión tumoral, necrosis, infección secundaria o malignización en un trayecto crónico poco frecuente. | Induración, masa, ulceración irregular, sangrado, dolor progresivo, pérdida de peso, trayecto que cambia de comportamiento o no cicatriza. | Biopsiar tejido sospechoso y estadificar antes de asumir que es una fístula benigna. |
| Infecciones específicas | Inflamación granulomatosa o infección crónica puede producir abscesos y trayectos persistentes. | Tuberculosis en contexto epidemiológico adecuado, inmunosupresión, secreción crónica, mala cicatrización o hallazgos histológicos/microbiológicos atípicos. Actinomicosis es otra causa rara. | Obtener muestras dirigidas; tratar el microorganismo además del control de la sepsis. No basta con cirugía repetida sin diagnóstico etiológico. |
| Hidradenitis supurativa | Enfermedad inflamatoria folicular con nódulos, abscesos y túneles dérmicos. | Lesiones bilaterales o múltiples en glúteos, ingles y axilas, cicatrices y comedones; los túneles suelen ser superficiales y no necesariamente comunican con el canal anal. | Es un diagnóstico diferencial importante, no una fístula anal clásica. Requiere estrategia dermatológica/quirúrgica específica. |
| Enfermedad pilonidal | Pelos penetran la piel del surco interglúteo y producen reacción inflamatoria, seno y absceso. | Pits en línea media del surco natal, habitualmente cefálicos al ano; dolor o supuración sacrococcígea. | También es un mímico. Se trata como enfermedad pilonidal; si el trayecto está muy cerca del ano debe excluirse fístula anal verdadera. |
5A. Cómo reconocer una fístula no criptoglandular
La clínica típica de una fístula anal es secreción intermitente, irritación cutánea, manchado y episodios de tumefacción que mejoran cuando drenan. El dolor continuo e intenso sugiere que el orificio se cerró y se ha formado un nuevo absceso. Fiebre, taquicardia o toxicidad sistémica obligan a valorar sepsis y enfermedad necrotizante.
Se debe ampliar la investigación cuando existen múltiples orificios externos, trayectos alejados de la línea media anal, recurrencias después de cirugías técnicamente adecuadas, proctitis, estenosis, diarrea crónica, pérdida de peso, inmunosupresión, antecedentes oncológicos o radioterapia, masa o induración. También son señales de alarma las lesiones que no cicatrizan, el sangrado persistente y un cambio reciente en un trayecto de larga evolución.
Evaluación dirigida
- Exploración perineal y anal: localiza orificios, cicatrices, induración, pus, abscesos, lesiones cutáneas y signos de Crohn o hidradenitis.
- Tacto rectal y anoscopia: cuando son tolerables, valoran masa, estenosis, proctitis y posible orificio interno.
- RM pélvica: especialmente útil en fístulas complejas, recurrentes, ocultas o asociadas a Crohn; muestra trayecto principal, ramas, abscesos y relación con esfínteres.
- Ecografía endoanal: alternativa o complemento en centros experimentados, sobre todo para relación esfinteriana.
- Colonoscopia / estudio intestinal: no es rutinaria en toda fístula; se solicita cuando la historia sugiere enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia u otra patología luminal.
- Biopsia y microbiología: se reservan para lesión sospechosa, fístula atípica, granulomas, tuberculosis/actinomicosis sospechadas o mala cicatrización inexplicada.
5B. Tratamiento de las fístulas según la causa
El tratamiento no consiste simplemente en “cerrar el agujero”. Primero se controla la sepsis, después se define la anatomía y finalmente se trata la enfermedad que mantiene el trayecto. El principio transversal es preservar la continencia y evitar seccionar esfínter sano de forma innecesaria.
Fístula criptoglandular
En una fístula simple y baja, con poca participación del esfínter externo y continencia normal, la fistulotomía ofrece altas tasas de curación. Cuando el trayecto es alto o complejo se prefieren estrategias preservadoras del esfínter, como setón de drenaje, LIFT o colgajo de avance, según anatomía, experiencia y situación funcional. Un setón de drenaje controla la sepsis y mantiene el trayecto permeable; no equivale necesariamente a curación definitiva.
Fístula asociada a Crohn
La prioridad es excluir y drenar abscesos. En fístulas complejas, las guías ECCO 2024 recomiendan una estrategia combinada médico-quirúrgica: el setón puede utilizarse para controlar sepsis y mantener drenaje antes o durante el tratamiento médico; infliximab tiene la evidencia más sólida entre los biológicos para inducción y mantenimiento de respuesta fistulosa. Los antibióticos pueden ayudar a controlar infección perianal, pero no deben considerarse monoterapia curativa de una fístula compleja.
La fistulotomía se reserva para pacientes con Crohn muy seleccionados: trayecto superficial/interesfintérico o transesfintérico bajo, enfermedad luminal estable y sin proctitis activa. En fístulas complejas sin proctitis pueden considerarse LIFT o colgajo de avance. El setón cortante se evita en Crohn por riesgo funcional.
Fístula por malignidad o trayecto sospechoso
Una lesión endurecida, ulcerada, sangrante, progresiva o refractaria no debe entrar en una secuencia de drenajes repetidos sin diagnóstico. Se obtiene biopsia del área sospechosa y se estadifica la enfermedad. El plan posterior es oncológico y puede incluir resección, radioterapia, quimioterapia o procedimientos paliativos; la simple fistulotomía no resuelve una fístula impulsada por tumor.
Fístulas por infección específica
Cuando tuberculosis, actinomicosis u otra infección crónica es clínicamente plausible, se buscan pruebas microbiológicas e histológicas dirigidas. El absceso sigue necesitando drenaje cuando existe, pero el tratamiento definitivo incluye terapia antimicrobiana específica. Operar repetidamente sin tratar la infección favorece persistencia y recurrencia.
Fístulas postraumáticas, posquirúrgicas o posteriores a radiación
Se debe establecer exactamente qué estructuras están lesionadas, el estado del esfínter y la calidad del tejido. Los tejidos irradiados pueden tener isquemia y fibrosis, por lo que los procedimientos de reparación tienen mayor riesgo de falla. Algunos casos requieren reparación con tejidos bien vascularizados o incluso derivación fecal temporal o permanente; se individualiza en unidades colorrectales.
Hidradenitis y enfermedad pilonidal
No se deben tratar como si fueran automáticamente una fístula criptoglandular. La hidradenitis produce túneles dérmicos asociados a folículos y suele comprometer varias áreas intertriginosas. La enfermedad pilonidal nace en el surco interglúteo por penetración de pelos y pits. Cuando cualquiera de estas lesiones se aproxima al margen anal, RM o evaluación especializada puede ser necesaria para demostrar si existe o no comunicación con el canal anal.
6. Exploración, RM y ecografía endoanal
La historia registra cirugías previas, episodios de absceso, incontinencia, partos, enfermedad intestinal y fármacos. La inspección busca orificios, secreción, cicatrices e inflamación. Tacto y anoscopia aportan información cuando se toleran; la exploración bajo anestesia permite mapear y tratar con mayor seguridad.
La imagen no es obligatoria en toda fístula simple. La RM pélvica resulta especialmente útil ante complejidad, recurrencia, sospecha de absceso oculto, Crohn o inmunosupresión. Describe trayecto principal, ramas, orificio interno, esfínteres y colecciones. La ecografía endoanal es otra opción en centros con experiencia. La TC puede identificar sepsis pélvica aguda, pero ofrece menor detalle para mapear trayectos y esfínteres. [1]
La regla de Goodsall orienta el posible recorrido de algunos trayectos según la ubicación del orificio externo. Tiene excepciones, sobre todo en fístulas largas, anteriores, recurrentes o complejas. No sustituye la identificación anatómica real del orificio interno.
7. Tratamiento: qué hace cada técnica
| Técnica | Cómo actúa | Selección y limitación |
|---|---|---|
| Fistulotomía | Abre el trayecto para que cicatrice desde el fondo | Fístulas simples y bajas seleccionadas; cortar mucho esfínter aumenta riesgo de incontinencia. |
| Setón de drenaje | Mantiene salida y controla sepsis | Útil como puente o control prolongado; no significa curación definitiva en todos. |
| LIFT | Liga el trayecto en el espacio interesfintérico | Opción que preserva esfínter en fístulas transesfintéricas seleccionadas. |
| Colgajo de avance | Cubre el orificio interno con tejido | Opción conservadora; el control de inflamación y sepsis influye en el resultado. |
| Técnicas endoscópicas o láser | Tratan el trayecto mediante procedimientos específicos | Evidencia y recurrencia a largo plazo variables; no son superiores por ser nuevas. |
La fistulectomía, que extirpa el trayecto, no es sinónimo de fistulotomía y puede generar una herida más extensa. Un setón cortante tampoco es equivalente a uno de drenaje: el primero divide tejido gradualmente y requiere una indicación muy cuidadosa por el riesgo funcional.
Ante absceso, drenar es prioritario. Los antibióticos se reservan según celulitis, signos sistémicos, inmunosupresión y otros factores; no curan por sí solos una colección ni eliminan una fístula estructural. La apertura del trayecto durante el drenaje solo se considera en casos simples seleccionados, cuando la anatomía es clara y el riesgo funcional aceptable. [1,2]
8. Crohn y seguimiento
En Crohn, abrir indiscriminadamente trayectos complejos puede ocasionar heridas persistentes e incontinencia. Se controla sepsis, se consideran setones y se coordina tratamiento médico de la enfermedad, incluidos biológicos cuando corresponde. Proctitis activa y estenosis modifican la posibilidad de éxito de las reparaciones.
El seguimiento valora dolor, secreción, nuevas colecciones, cicatrización y continencia. Cierre de la piel no siempre equivale a curación del trayecto profundo. Si reaparece dolor o inflamación, se investiga un absceso retenido o una rama no reconocida. La recurrencia no demuestra por sí sola mala técnica: también influyen anatomía, inflamación y factores del paciente.
Repaso final · BADBEAR.MED FIJA:
- Absceso: drenar sepsis. Fístula: resolver el trayecto protegiendo continencia.
- Parks describe la relación con los esfínteres; simple/compleja añade riesgo clínico y funcional.
- No se corta un trayecto alto solo porque su orificio externo es pequeño.
- Setón de drenaje mantiene salida; LIFT y colgajo son alternativas de preservación esfinteriana.
- RM en situaciones complejas o seleccionadas; no obligatoria en cada fístula simple.
- Fournier y fístula anorrectal son entidades diferentes que pueden compartir un foco de origen.
Bibliografía y lecturas
- Gaertner WB, et al. ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65:964–985. DOI 10.1097/DCR.0000000000002473.
- ASCRS. Abscess and Fistula: información clínica para pacientes. Recurso oficial.
- Adamina M, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2024;18(10):1556–1582. Abrir guía ECCO 2024.
Material de estudio elaborado para la rotación. La atención clínica requiere valoración individual y protocolos del equipo tratante. Las imágenes del material aportado se utilizan como apoyo docente; no sustituyen un estudio clínico completo.