Teoría 1 — Paciente prequirúrgico, transoperatorio y postoperatorio inmediato

Concepto de periodo perioperatorio

El cuidado quirúrgico no empieza con la incisión ni termina al cerrar la piel. El periodo perioperatorio comprende un continuo que incluye la preparación previa a la cirugía, el acto anestésico-quirúrgico y la recuperación posterior. En este continuo, el cirujano debe reconocer qué factores pertenecen a la enfermedad quirúrgica, cuáles corresponden al estado basal del paciente y cuáles pueden ser modificados antes de llevarlo a sala de operaciones.

El preoperatorio puede entenderse como el conjunto organizado de acciones destinadas a evaluar, preparar y optimizar al paciente que presenta una enfermedad quirúrgica o potencialmente quirúrgica. No se limita a “pedir exámenes”: implica confirmar la indicación de cirugía, valorar comorbilidades, estimar riesgos, corregir alteraciones reversibles, planificar la anestesia, prever necesidades intraoperatorias y preparar el postoperatorio.

El postoperatorio comienza al finalizar la intervención y continúa hasta que el paciente alcanza una recuperación compatible con su situación previa o con el máximo nivel funcional esperable después de la cirugía. La recuperación no se reduce al alta hospitalaria: incluye cicatrización, rehabilitación, seguimiento y detección de complicaciones tardías.

Riesgo quirúrgico: qué significa realmente

El riesgo de una intervención es la probabilidad de que el paciente presente un desenlace adverso relacionado con su enfermedad, sus comorbilidades, la anestesia, la magnitud del procedimiento o la recuperación. Ninguna cirugía está completamente exenta de riesgo, incluso cuando se considera menor. La tarea clínica es reconocer el riesgo, cuantificarlo cuando sea posible y reducirlo.

El riesgo perioperatorio surge de la interacción de varios componentes. Un paciente joven y sano sometido a una cirugía menor no tiene el mismo riesgo que un adulto mayor con insuficiencia cardíaca sometido a cirugía abdominal mayor. Del mismo modo, una cirugía técnicamente sencilla puede volverse riesgosa si el paciente llega con sepsis, hipovolemia, trastornos electrolíticos o anticoagulación no controlada.

Objetivos del preoperatorio

El objetivo fundamental es reducir la posibilidad de complicaciones prevenibles y llevar al paciente a la cirugía en las mejores condiciones razonablemente alcanzables. Esto exige identificar factores de riesgo y decidir cuáles deben modificarse antes de operar y cuáles deben manejarse durante y después del procedimiento.

Cómo llega el paciente quirúrgico

La preparación varía según la vía de ingreso. En la cirugía electiva existe tiempo para estudiar y optimizar. En una emergencia, la preparación debe realizarse simultáneamente con la reanimación y no debe retrasar una intervención que salva la vida. En cirugía ambulatoria, además de los criterios clínicos, deben valorarse el soporte domiciliario, la comprensión de las indicaciones y la posibilidad de regresar rápidamente a un centro asistencial si aparece una complicación.

Historia clínica y examen físico preoperatorio

La anamnesis y el examen físico son el núcleo de la evaluación. Los exámenes auxiliares deben responder preguntas concretas; no sustituyen una historia bien hecha. Una evaluación adecuada no se limita al órgano que será operado: debe considerar al paciente como un sistema completo.

Historia clínica dirigida

Debe establecerse la enfermedad actual y la indicación quirúrgica, pero también los antecedentes que modifican el riesgo: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, hipertensión, arritmias, EPOC o asma, tuberculosis activa o secuelas, enfermedad renal, diabetes, hepatopatía, trastornos hemorrágicos o trombóticos, infecciones recientes, anemia, cáncer, inmunosupresión y cirugías previas.

Es indispensable revisar medicación habitual: anticoagulantes, antiagregantes, insulina y antidiabéticos, corticoides, antihipertensivos, diuréticos, psicofármacos y productos herbales. También deben documentarse alergias, consumo de tabaco y alcohol, reacciones anestésicas previas y antecedentes familiares relevantes.

Examen físico

Debe incluir signos vitales, estado de hidratación, perfusión, evaluación cardiopulmonar, abdomen, estado neurológico, piel, extremidades y búsqueda de edema o signos de trombosis. La inspección de la vía aérea forma parte de la evaluación anestésica. En pacientes frágiles, la capacidad para movilizarse y realizar actividades cotidianas aporta información sobre la reserva funcional.

Exámenes auxiliares: pedir con propósito, no por rutina

Los estudios preoperatorios se solicitan según el tipo y magnitud de cirugía, edad, hallazgos clínicos, comorbilidades, medicación y posibilidad de que el resultado cambie la conducta. Un hemograma puede ser esencial ante sospecha de anemia o cirugía con sangrado esperado, pero puede aportar poco en una cirugía menor de un paciente sano. Lo mismo ocurre con función renal, electrolitos, coagulación, ECG, radiografía de tórax y otras pruebas.

El resultado debe interpretarse. No basta verificar que el paciente “tiene hemograma” o “tiene creatinina”. Una leucocitosis inesperada, anemia importante, hiperglucemia, deterioro renal, alteración de coagulación o trastorno electrolítico puede obligar a repetir el estudio, investigar la causa, consultar a otra especialidad o posponer una cirugía electiva.

Optimización de patologías preexistentes

La enfermedad quirúrgica no borra las demás enfermedades del paciente. Una hernia o una colelitiasis pueden coexistir con diabetes descontrolada, hipertensión severa, insuficiencia cardíaca, EPOC, enfermedad renal o infección activa. En cirugía electiva, las condiciones descompensadas deben estabilizarse antes de operar cuando el beneficio de posponer supera el riesgo de esperar.

Optimizar no significa alcanzar “valores perfectos” en todos los pacientes. Significa llevar la condición a un estado en el que el riesgo sea aceptable, disponer de un plan de manejo intraoperatorio y prever la vigilancia postoperatoria. A veces esto requiere participación de medicina interna, cardiología, neumología, nefrología, endocrinología, hematología o infectología.

Evaluación cardiovascular y respiratoria

La evaluación cardiovascular busca identificar enfermedad activa, estimar reserva funcional y definir si se requiere estudio adicional. El objetivo no es “conseguir un pase”, sino determinar si el procedimiento puede realizarse con seguridad y qué medidas de reducción de riesgo son necesarias.

Dolor torácico, disnea inexplicada, síncope, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas o valvulopatía severa obligan a una valoración más cuidadosa. En pacientes estables, las pruebas adicionales deben indicarse cuando su resultado cambiará la conducta, evitando retrasos y estudios innecesarios.

En el componente respiratorio se revisan tabaquismo, asma, EPOC, infección respiratoria, apnea obstructiva del sueño, tuberculosis activa o secuelas, tolerancia al esfuerzo y hallazgos pulmonares. La radiografía y las pruebas funcionales se indican de manera selectiva.

Evaluación anestesiológica: ASA y vía aérea

La evaluación anestésica integra antecedentes, examen físico, vía aérea, ayuno, medicación, alergias, riesgo de aspiración, técnica anestésica y plan de analgesia. Una herramienta central es la clasificación de estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA-PS).

La letra E puede añadirse cuando se trata de una emergencia. ASA ayuda a comunicar la carga de enfermedad sistémica, pero no es una calculadora aislada de mortalidad operatoria.

Mallampati y vía aérea

La clasificación de Mallampati describe qué estructuras orofaríngeas son visibles con la boca abierta y contribuye a estimar dificultad de laringoscopia. Debe combinarse con apertura oral, movilidad cervical, distancia tiromentoniana, anatomía facial, dentición y antecedentes de intubación difícil. Un Mallampati alto no determina por sí solo la técnica de intubación.

Hemostasia, sangrado y tromboembolismo

La evaluación hemostática empieza con la historia: sangrado espontáneo, epistaxis frecuentes, equimosis extensas, hemorragia excesiva en cirugías previas, enfermedad hepática, antecedentes familiares y uso de anticoagulantes o antiagregantes. Los estudios de coagulación deben orientarse por esta información y por la magnitud del procedimiento.

Además del riesgo hemorrágico existe el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Cáncer, inmovilidad, edad, obesidad, cirugía mayor, antecedente de trombosis, trombofilia y algunas enfermedades médicas aumentan el riesgo. La prevención puede incluir movilización precoz, dispositivos de compresión y/o anticoagulación farmacológica según la estratificación individual.

Estado nutricional y capacidad de cicatrización

La malnutrición se asocia con peor cicatrización, mayor susceptibilidad a infección, debilidad, pérdida de masa muscular y recuperación prolongada. La evaluación debe considerar pérdida involuntaria de peso, disminución de ingesta, enfermedad hipercatabólica, duración del ayuno, cáncer, malabsorción, pancreatitis crónica y cirugías repetidas.

La albúmina baja se asocia con mayor riesgo perioperatorio, pero no debe interpretarse de manera aislada como “medidor puro” de nutrición, porque también disminuye en inflamación y enfermedad sistémica. La valoración nutricional es clínica y puede complementarse con herramientas de tamizaje, antropometría y laboratorio.

Preoperatorio en emergencia

En una emergencia el tiempo es parte del tratamiento. La preparación debe enfocarse en lo que modifica supervivencia inmediata: vía aérea, respiración, circulación, accesos vasculares, monitorización, control de hemorragia, corrección de hipovolemia, identificación de sepsis, antibióticos cuando están indicados y control del foco.

Si existe infección grave, deben obtenerse cultivos cuando sea posible sin retrasar el inicio de antibióticos. El tratamiento empírico se elige según foco probable, gravedad, exposición previa a antimicrobianos y epidemiología local, y posteriormente se ajusta con los resultados microbiológicos.

El principio es evitar dos errores opuestos: retrasar una cirugía salvadora por intentar completar un “preoperatorio perfecto”, o entrar a sala sin corregir alteraciones inmediatas que sí pueden estabilizarse en minutos.

Consentimiento informado y relación médico-paciente

El consentimiento informado es un proceso de comunicación, no una firma administrativa. El paciente capaz debe comprender su diagnóstico, por qué se propone una operación, en qué consiste, cuáles son sus beneficios esperados, riesgos relevantes, alternativas —incluida la posibilidad de no operar cuando corresponda— y qué puede ocurrir durante la recuperación.

La explicación debe adaptarse al lenguaje y nivel de comprensión de la persona. El objetivo es una decisión autónoma y voluntaria. La firma documenta el proceso, pero no lo reemplaza. Cuando el paciente competente cambia de opinión, puede retirar su consentimiento antes del procedimiento.

En situaciones de emergencia con incapacidad para decidir, la conducta depende del contexto clínico, la normativa aplicable y la existencia de representantes o directivas previas. La prioridad es proteger la vida y los intereses del paciente dentro del marco ético y legal.

Postoperatorio: etapas y objetivos

Las divisiones horarias del postoperatorio varían entre autores. Para estudiar puede separarse en inmediato, mediato y tardío, entendiendo que lo importante no es memorizar una frontera rígida, sino conocer los objetivos de cada fase.

URPA: recuperación postanestésica

Al salir del quirófano, el paciente suele pasar a la unidad de recuperación postanestésica (URPA). Allí se vigilan los efectos residuales de anestésicos y relajantes, permeabilidad de la vía aérea, ventilación, oxigenación, estabilidad circulatoria, nivel de conciencia, dolor, náuseas, temperatura y sangrado.

Cuidados postoperatorios esenciales

1. Monitorización

Frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación, temperatura, estado mental, perfusión, diuresis y balance hídrico deben interpretarse como tendencias. Una taquicardia persistente no debe atribuirse automáticamente al dolor: puede indicar hipovolemia, sangrado, sepsis, hipoxemia o tromboembolismo.

2. Dolor

El dolor es subjetivo y debe evaluarse activamente. La ausencia de queja no garantiza ausencia de dolor. Una analgesia adecuada favorece ventilación profunda, tos, movilización, sueño y recuperación. El enfoque suele ser multimodal, individualizando según procedimiento, función renal/hepática, riesgo hemorrágico y antecedentes.

3. Movilización y alimentación

En muchos procedimientos, la movilización y la ingesta tempranas cuando son seguras forman parte de la recuperación mejorada. La vía oral se reinicia según estado de conciencia, riesgo de aspiración, función gastrointestinal y tipo de cirugía. No debe mantenerse ayuno prolongado sin una razón concreta.

4. Líquidos y electrolitos

Si el paciente no puede cubrir requerimientos por vía oral, se planifica la terapia intravenosa considerando mantenimiento, pérdidas, redistribución, función renal, diuresis y laboratorio. Tanto el déficit como la sobrecarga pueden producir complicaciones.

5. Herida, drenajes y dispositivos

Se evalúan dolor local, eritema, secreción, dehiscencia y sangrado. Las sondas vesicales, nasogástricas, catéteres y drenajes deben tener una indicación concreta y retirarse tan pronto como dejen de ser necesarios, reduciendo infección, inmovilidad y molestias.

6. Tromboprofilaxis

Las medidas de prevención se continúan de acuerdo con el riesgo y el tipo de procedimiento. La movilización precoz es una medida central; en pacientes seleccionados se añaden métodos mecánicos y/o farmacológicos.

7. Antibióticos: profilaxis versus tratamiento

La profilaxis antibiótica se administra para disminuir infección del sitio quirúrgico en procedimientos en los que está indicada y se programa para alcanzar concentraciones adecuadas al momento de la incisión. No debe prolongarse como “seguro” si no existe una infección que tratar. En cambio, si el paciente ya presenta infección —por ejemplo, una perforación con contaminación y pus— el antibiótico es terapéutico y su duración depende del foco, control quirúrgico y evolución.

Vigilancia de complicaciones y cuándo escalar cuidados

La evolución debe revisarse a diario y cualquier desviación debe explicarse. Sangrado, hipotensión, taquicardia persistente, oliguria, hipoxemia, fiebre, deterioro de conciencia, dolor desproporcionado, distensión abdominal progresiva, vómitos persistentes, ausencia prolongada de recuperación gastrointestinal, secreción purulenta o dehiscencia requieren evaluación dirigida.

Un paciente crítico, con disfunción orgánica, necesidad de ventilación o soporte vasoactivo, cirugía de gran magnitud o complicación intraoperatoria importante puede requerir UCI o una unidad de vigilancia avanzada. Esta necesidad debe anticiparse antes de iniciar una cirugía de alto riesgo siempre que sea posible.